我院1999/ 2007 年对37 例气管异物患儿采用纤维支气管镜经口腔行气管异物取出术,成功35 例,转上级医院1 例,死亡1 例。现将抢救及护理报告如下。

　　1 　临床资料

　　1. 1 　一般资料　本组男26 例,女11 例,其中2 月龄2 例,1～2 岁19 例,2～4 岁10 例,4～6 岁6 例。异物存留时间1 h～28 d。其中1 h～1 d 19 例,2～7 d 16例,7 d 以上者2 例。异物种类均为外源性异物,其中花生仁24 例,葵花籽8 例,蚕豆3 例,橡皮擦1 例,口哨1 例。异物存留部位:气管15 例,右支气管16 例,左支气管6 例。肺不张1 例,气管切开3 例。

　　1. 2 　抢救及护理

　　1. 2. 1 　抢救　患儿接诊后,首先评估病情,评估内容包括[ 1 ] : (1) 一般情况; (2) 划分危重症及一般患儿; (3)预见术中可能出现情况; (4) 评定预后。根据异物存留的不同部位和病情的轻重,采取不同抢救措施:15 例异物嵌顿于气管的患儿,入院后即急诊行全麻下气管镜经口腔行气管异物取出术,完整取出异物; 3 例异物异物嵌顿于声门的患儿,吸入性呼吸困难已深达3～4 度,均行气管切开术,通畅气道,改善呼吸情况后,再取出异物。22 例异物位于支气管的患儿,则先给予吸氧,抗炎对症治疗,尽量完善术前准备,病情允许即行全麻下气管镜经口腔行气管异物取出术,完整取出异物。

　　1. 2. 2 　护理

　　1. 2. 2. 1 　患儿及家属的心理护理 　对于烦躁不安、哭闹明显的患儿,不仅在语言上做到和蔼可亲,也使用如抚摸、拥抱等肢体语言,必要时也用儿童感兴趣的事物来分散患儿的注意;对于患儿家属,我们在积极做好抢救工作的同时,仔细向其交待病情,用通俗易懂的语言解释治疗方案,稳定其情绪,使其配合医生、护士工作,争取抢救时间。

　　1. 2. 2. 2 　体位的护理　本组中22 例异物深在支气管及以下部位者(多数为此种情况,约70 %) ,嘱其采用呼吸困难及发绀;15 例主气管异物患儿,则嘱平卧位,可以尽量避免异物存留部位的改变。此外,要尽量减少变换体位和刺激,以免改变异物停留部位突然引起窒息。

　　1. 2. 2. 3 　密切观察病情变化　在整个治疗护理过程每一个阶段中密切观察病情变化,都是十分重要的一环。本病病情变化快,危险程度高,这就对护理工作提出了很高的要求。本组患儿均被安置于紧邻护士站的急救病房,护士加强巡视。多数情况下,值班人员不能24 h 守护患儿,同时也指导患儿家属学习观察生命体征及缺氧症状,出现异常情况,在迅速报告的同时,及时进行抢救。本组经密切观察,都未出现病情变化而半坐卧位,可明显改善气管异物的症状,缓解抢救不及的情况。

　　1. 2. 2. 4 　围手术期的护理配合　围手术期护理的配合,也是治疗成败的关键。国内曾报道气管支气管异物围手术期病死率为1. 28 %。术前:嘱患儿禁食、禁水,遵医嘱术前用药,严格掌握剂量,配合医生详细地向患者及家属介绍手术过程、必要性、术中和术后可能发生的各种并发症、配合治疗及护理的注意事项等,签署手术同意书,同时做好手术设备、护理设备及抢救设备的准备。术中:了解、评估病情并采取有效的预防机械性伤害的措施,建立静脉通道,同时给予各种监护,密切观察生命体征。

　　术中患儿体位对于手术至关重要,特别是保持头部适当位置,直接影响手术的顺利与否。所以配合固定患儿体位,以缩短手术时间,减少对患儿的损伤。同时要及时清除患儿口腔、气管内分泌物,保持呼吸道通畅。术后:麻醉尚未清醒前,保持患儿头偏向一侧,设专人护理,及时清除患儿口腔及呼吸道分泌物,防止误吸,以保持呼吸道通畅;要了解术中情况,异物是否取出完整,若为植物性碎粒则应考虑是否仍存留有异物。经一般处理无效,应立即通知医生。本组中2 例行2 次手术,异物为花生仁碎渣或葵花籽壳。另外,术后并发症对于患儿预后影响明显。

　　1例术后高热,体温达39. 4 ℃,紧急给予物理降温,同时给予补液及药物降温治疗,1 h 后体温降至38. 3 ℃以下;1 例患儿在术中突然出现憋气,面色发绀,呼吸困难,术中监护仪显示患儿血氧饱和度明显下降,听诊肺部呼吸音消失,即准确判断出患儿出现气胸,及时行胸腔闭式引流,挽救了生命。另1 例患儿肺部感染严重,经抢救无效死亡。5 例合并肺炎,2 例合并肺不张,经吸氧、抗生素和激素治疗,3 d 后复查肺炎吸收、肺不张减轻,7 d 后患者治愈出院。

　　2 　结果

　　本组治愈35 例,转上级医院1 例,死亡1 例。

　　3 　体会

　　小儿气管异物是耳鼻喉科常见急症,具有起病急、症状危重、抢救护理难度大、风险高等特点。主要是因为异物影响呼吸道通畅,导致呼吸困难,缺氧甚至呼吸功能衰竭。如抢救不及时,严重威胁患儿生命。护理方面,要重视患儿及家属的心理护理,保持患儿合适体位,加强病情变化的观察,做好围手术期的护理管理。本组经积极抢救,严密观察,掌握最佳手术时机,采取了最优方案取出异物,术后严密监测生命体征的变化,合理用药,通过精心护理和指导,绝大多数患儿获得治愈,无明显并发症。