护士到养老院进行指导，让老人出院后更安心。

护士给住院患者进行综合评估。北京医院供图

老年人就像一辆行驶了很多年的汽车，历经多年的奔波、岁月风霜的洗礼，所有的“零件”都开始出现磨损、老化等问题。这辆“车”的车况到底怎么样？是看重“车辆”中某一个零部件的具体功能，还是看重整体功能？近年来，老年医学逐渐从关注“病”转向关注“人”，不再追求某一个“零件”的完美，而是重在考虑“车辆”的整体情况。

在北京医院，门诊中开设了老年综合评估门诊，采用预约制，每周五下午由老年科医生和护士联合出诊，专门为老年人进行整体评估；在老年病房，住在这里的老年患者，住院时和出院前都会有护士为患者进行综合评估；对于有需要的老年人，还会提供走出院外的“全程”护理服务，让老年人“这辆车”能够行驶得更稳、更远。老年综合评估和老年全程健康管理是如何进行的呢？近日，记者走进北京医院，见证了老年护理团队给老年患者提供服务的全过程。

门诊评估

联合门诊为老人明确就诊方向

上周五下午，冬日的北京，天气晴好。一位82岁的老年患者在儿子的陪伴下来到老年综合评估门诊。

北京医院老年综合评估门诊是由神经内科、疼痛科、营养科、药剂科、护理部等多部门组成的联合门诊。老年病房护士长李虹是周五出诊的护士之一，就诊中要先由一名护士负责问诊、筛查。

老人戴着眼镜，穿得干净利落，刚坐下来，就有点忧伤地说出了自己的顾虑，“我担心自己老年痴呆了。”听到老人这么说，李虹有点诧异。“不少老年痴呆患者都会否认自己患病，不愿意承认自己变老了。”为什么这位老人还没等评估，就给自己“诊断”了呢？再一问，李虹才知道老人担心自己身体不好会影响孩子，拖累子女。

老人的儿子告诉护士，最近这段时间，明显感觉老父亲的记忆力不如以前了，“想要搬凳子，举着凳子找凳子。”“出门买菜，老人还习惯现金结算，但是100以内的加减法就是算不好”……听到这些描述后，李虹决定为老人进行一个简单的老年痴呆量表评估筛查。她对老人的儿子说：“还要麻烦您在外面等待一下。”

进行评估时，只有两名护士和老人在诊室中，家属要回避。很快，老人就完成了简单的量表测算。这个简单的量表满分是30分，在各个维度的初筛中，显示老人的定向能力、计算能力、记忆能力都出现了问题。这次简单的评估，为老人提供了一个就诊方向，“咱们还是到神经内科做进一步的检查。”刚好神经内科的专家也在联合门诊出诊，老人随即预约了相关的检查。

医护人员告诉记者，在门诊的评估中，有睡不好觉又不想吃助眠药的老年人，还有一天服用10多种药，希望能来减少用药的老年人……

住院检查

除了“对症下药”还要全面管理

张爷爷今年80岁了，前段时间，他住进了北京医院老年病房。

别看已经80岁，老人依然腰不弯、背不驼，心里特别不服老。在住院期间，张爷爷就经常对着阳台进行大幅度的剧烈运动，医生护士们看着都有点担心。

这次住院，老年病房的护理团队就有一个很重要的任务，让老人认识到自己身体的真实状况。

医生安排了老年综合评估，老人特别配合，因为他对自己的身体状况特别自信，就等着评估之后，有人来告诉他身体状况只有50岁！可医护人员知道，老人的身体状况虽然明显优于同龄人，但没有他想象得那么好。这次评估比较完整，尤其是下肢肌力评估，让老人对自己的身体状况有了客观的认识。

李虹说，看到客观的数据指标后，张爷爷认可了护士们为他设计的符合自己的运动方式。之后，张爷爷开始跟着护士学习做手指操，练八段锦……这些运动方式虽然比较和缓，但运动量也不小。张爷爷跟着护士们学习了一段时间，终于放下了“大开大合”的运动方式。临出院前，他告诉护士们，这次住院最大的收获就是找到了适合自己的运动项目。

李虹说，针对住院病人开展的院内评估，就是对老年人实施的“全人”管理。通过规范的老年综合评估技术，发现患者潜在的老年综合征及老年健康问题，从而为老人提供“疾病+功能”的管理服务。有些老年人有尿失禁情况，综合评估就重在提高老人的生活质量；有些老人跌倒风险高，综合评估重在帮助老人预防跌倒，避免跌倒后继发的骨折、长期卧床导致肺炎等情况发生。

出院对接

给照料者送上“服务包”

对于出院时还需要卧床的老人，家人或者对接的养老机构都会有些发愁，“咋护理啊？”“要是再生病了，可怎么办？”北京医院老年病房把护理培训送到了养老院和社区卫生服务中心，打通了出院老人回家的“最后一公里”。

86岁的李爷爷平时和老伴儿住在一家养老院的双人间。老两口平时出双入对，互相照料，日子过得也惬意。前段时间，李爷爷出现了噎食的情况。到医院一检查，老人被确诊患上了食道癌。综合考虑老人的身体状况以及肿瘤的进展阶段，医生决定为他进行保守治疗。后来，老人住进了北京医院的老年病房。

在老年病房住了一段时间，老人的病情相对稳定。就在医生准备让老人出院时，老人原来居住的养老院犯了难：护理员不是医院的专业护士，“怎么来照顾老人呢？”原来，老人因为食道梗阻，已经不能正常吞咽，每天“吃饭”全部依赖一根从鼻子通向胃肠道的鼻空肠管，养老院以前没有遇到过这种情况。

李虹说，很多老年人“出院难”的一个重要原因就是出院之后，照料者不知道该如何照顾老人。老人居住的这家养老院刚好与北京医院老年病房建立了区域性老年护理专科联盟。于是，老年病房派出了两名护士，专门来到养老机构，给这里的护理人员进行培训。“关注管路通畅，宜采用持续滴流喂养方式，定期脉冲低压冲洗管路等相关知识……”护理人员耐心讲解，动手演示，养老院的护理员看得真切，心中的疑虑也消失了。

不过，养老院的驻院医生又有了顾虑：老人是肿瘤晚期患者，“哪天病情突然加重，我们怎么办？”这些北京医院老年病房的医生团队也想到了。他们和养老院的医务人员建立了微信群，“有问题，随时可以在群里提出来。”在老人出院前，老年病房的医生护士已经为他做好了出院准备工作。一段时间之后，老人的病情出现反复。“有一天，微信群里报告老人的体温到了37℃，我们建议再观察一下。第二天，老人的体温上升到38.5℃，病房里已经为老人准备了病床，来住院吧！”

西罗园街道养老院也是北京医院区域性老年护理专科联盟成员单位之一。北京医院的护理人员会定期来到西罗园养老院，根据养老院的需求定制培训“菜单”。“4月，给养老院的护理员培训如何正确使用轮椅；5月培训卧床病人的清洁工作；6月的培训内容是卧床老人如何进行皮肤护理……上个月刚刚进行的是留置胃管和尿管的护理。”每次上门培训时，北京医院都会派出两名护士组成的团队，不仅有现场的讲解，还有现场演示，提升了护理员照顾老人的水平。此外，北京医院也与东花市社区服务中心建立了护理专科联盟，定期为社区医疗机构提供护理服务，用三级医院的水平带动基层医疗机构护理水平的整体提升。